STICHTING STEDENBAND BEVERWIJK-WRONKI

OPGAVEFORMULIER VOOR DE BUSREIS NAAR WRONKI IN 2012

Gebruik voor elke deelnemer een apart formulier !

Ondergetekende geeft zich op voor de busreis naar Wronki  van donderdag 17 meii tot en met dinsdag 22 mei 2012.

Voorletters + achternaam:                                                                  m / v  

Roepnaam:  

Geboortedatum:  

Huisadres:  

Postcode + woonplaats:

Telefoonnummer privé:                                                                      Mobiele tel.:                                                          

Emailadres:

Nummer reisdocument:                                                                      Geldig tot:        

Interesses/hoby's:

Ik kan mij verstaanbaar maken in het - Pools - Engels - Frans - Duits (doorhalen wat niet van toepassing is)

Ik heb het volgende dieet:

In geval van nood waarschuwen (naam en tel.nr.):

Mijn wensen en/of suggesties zijn:

Ik reis samen met:

Ik wil / wij willen graag:

0            Logeren bij onze kennissen/vrienden:
              Familie:
              Adres / tel.nr

0           Tegen nadere voorwaarden logeren in een pension of hotel. Eerste voorkeur is:
              0 Olympic Amica ***+
              0 Kasztanka, Jan & Izabel Kobylinscy (pension in Rzecin, Wronki)
              0 Western Relax, fam. Dobosz (pension in Lubowo, Wronki)
              0 Geen voorkeur
              0 Graag nader overleg

0            Logeren in een gezin dat de stichting zoekt.
              Gewenst profiel van het gastgezin:

0            Ik maak per ommegaande € 50,- over als aanbetaling voor de reis.
              Het resterende bedrag maak ik uiterlijk over vóór 1 mei 2012

Het bankrekeningnummer van de stichting is 1073.69.524, t.n.v. penningmeester Stedenband.

Plaats:                           Datum:                                                 Handtekening:

Sturen naar: W.A.Spruit, Leliestraat 16, 1943 LK  Beverwijk.

of per E-mail: wronki@spruitpr.nl